指定介護療養型医療施設に係る変更に必要な書類様式をダウンロードすることができます。なお、新規開設及び定員増に係る指定申請については、事前協議の上、必要な書類をお渡することとしておりますので、ホームページ上での掲載はしておりません。 |
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説明 | 届 出 | 変更届出手続関係（介護給付費以外の主なもの） | |
様 | 様式第３号 | 変更届出書 | |
| 付表１６−１ その１ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（病院による場合）（その１） | ||
| 付表１６−１ その２ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（病院による場合）（その２） | ||
| 付表１６−２ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（診療所による場合） | ||
| 付表９ | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項 | ||
| 様 式 | 介護保険法第１０７条第３項各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書） | ||
| 参考様式 | 管理者経歴書 | ||
| 参考様式 | 役員名簿（申請者が法人の場合） | ||
| 参考様式 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ||
| 参考様式 | 共用部分における利用計画の概要 | ||
| 参考様式 | 併設施設の概要 | ||
| 様 式 | 居住費・食費チェックシート | ||
| 参考様式 | 居住費・食費計算書 | ||
| 参考様式 | 当該施設に勤務する介護支援専門員一覧 |
説明 | 届 出 | 変更届出手続関係（介護給付費の主なもの） | |
様 | 様式第３号 | 変更届出書 | |
| 様 式 | 指定介護療養型医療施設介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
| 別紙１１ | 栄養マネジメントに関する届出書 | ||
| 別紙１２−７ | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | ||
| 別紙９−２ | 緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書 | ||
| 様 式 | 夜間勤務等看護体制確認表 | ||
| 様式５ | 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
| 様式６ | 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
| 様式７ | 〔 〕に勤務する従事者の名簿 | ||
| 様式８ | 理学療法，作業療法，言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
| 様式９ | 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類 | ||
| 参考様式１ | 認知症専門ケア加算について（添付資料） | ||
参考様式２ | 職員配置状況表 | ||
| 参考様式３ | サービス提供体制強化加算確認表 |
説 | 指定介護療養型医療施設の指定の更新について | ||
| 指定介護療養型医療施設指定更新手続提出書類について | |||
様 | 様式 | 申請書チェックリスト | |
| 様式第１号の３ | 介護保険施設指定（開設許可）更新申請書 | ||
| 様式 | 質問兼告知書 | ||
| 付表１６−１その１ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（病院による場合）（その１） | ||
| 付表１６−１その２ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（病院による場合）（その２） | ||
| 付表１６−２ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（診療所による場合） | ||
| 付表９ | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項 | ||
| 様式２ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ||
| 様式２−２ | 夜間勤務等看護体制確認表（※夜勤基準が基準型、加算型ＩからＩｖの施設が対象） | ||
| 様式３ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
| 様式４ | 役員名簿 | ||
| 様式５ | 当該施設に勤務する介護支援専門員一覧 | ||
| 様式６ | 介護保険法第１０７条第３項各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書） | ||
| 申請手続 Ｑ＆Ａ | 更新申請に係る事務処理Ｑ＆Ａ | ||
このページの作成所属
福祉部 高齢介護室施設課 施設指導グループ
