特別養護老人ホーム及び指定介護老人福祉施設に係る設置認可、指定及び変更に必要な
書類様式をダウンロードすることができます。
なお、所在地が堺市内である指定介護老人福祉施設については、平成19年4月1日以降、
堺市（福祉推進部高齢福祉課施設係 Tｅｌ：072-228-8347 Fａｘ：072-228-8918）へ各種届出を
提出していただくことになっていますのでご注意ください。
また、指定地域密着型介護老人福祉施設に係る特別養護老人ホームの設置認可について
は、平成20年4月1日以降、岸和田市・吹田市・枚方市・富田林市・大東市・摂津市・田尻町・
岬町の8市町が所在地の場合は、当該8市町へ認可申請していただくことになりましたのでご
注意ください。
| 政令市、中核市以外 | 特別養護老人ホーム設置認可申請・指定介護老人福祉施設指定申請について | |
| 特別養護老人ホーム設置認可申請・指定介護老人福祉施設指定申請一覧〔申請１〕 | |||
指定介護老人福祉施設指定申請一覧〔申請２〕 | |||
指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る申請について | |||
指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る特別養護老人ホーム設置認可申請一覧 | |||
政令市・中核市 | 指定介護老人福祉施設指定申請について | ||
指定介護老人福祉施設指定申請一覧 | |||
指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る申請について | |||
共 通 | 特別養護老人ホーム設置認可申請書・指定介護老人福祉施設指定申請書必要書類作成上の注意 | ||
様 | 様式第２号 | 特別養護老人ホーム設置認可申請書 | |
様式第１号 | 指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・介護保険施設指定（開設許可）申請書 | ||
付表１４ | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 | ||
別紙１ | 指定介護老人福祉施設介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
別紙２ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ||
別紙１１ | 栄養マネジメントに関する届出書 | ||
別紙９−２ | 緊急受入体制及び看護体制加算に係る届出書 | ||
別紙９−３ | 看護体制加算に係る届出書 | ||
別紙９−４ | 看取り介護体制に係る届出書 | ||
様 式 | 介護保険法第８６条第２項各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書） | ||
参考様式 | 役員名簿（申請者が法人の場合） | ||
参考様式 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ||
参考様式 | 職員名簿 | ||
参考様式 | 管理者経歴書 | ||
参考様式 | 併設施設の概要 | ||
参考様式 | 共用部分における利用計画の概要 | ||
参考様式 | 協力病院の概要 | ||
様 式 | 居住費・食費チェックシート | ||
参考様式 | 居住費・食費計算書 |
【変更届出】 説
明
等定員変更
特別養護老人ホーム入所定員変更について
変更届出
変更届出の取扱いについて
介護報酬(加算)
介護報酬（加算）に係る変更届出の取扱いについて
様
式
集様式第１０号
特別養護老人ホーム入所定員変更認可申請書
付表１４
介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
様式第６号
特別養護老人ホーム事業変更届出書
様式第３号
変更届出書
付表８−２
指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護の指定に係る記載事項
別紙１
指定介護老人福祉施設介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙２
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙１１
栄養マネジメントに関する届出書
別紙９−２
緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書
別紙９−３
看護体制加算に係る届出書
別紙９−４
看取り介護体制に係る届出書
別紙１２−６
サービス提供体制強化加算に関する届出書
様 式
介護保険法第８６条第２項各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書）
参考様式
役員名簿（申請者が法人の場合）
参考様式
管理者経歴書
参考様式
当該施設に勤務する介護支援専門員一覧
参考様式1
認知症専門ケア加算について（添付資料）
参考様式2
職員配置状況表
参考様式３ サービス提供体制強化加算確認表
| 説 明 等 | 指定介護老人福祉施設の指定の更新について | ||
指定介護老人福祉施設指定更新手続提出書類について | |||
様 | 様式 | 申請書チェックリスト | |
様式第１号の３ | 介護保険施設指定（開設許可）更新申請書 | ||
様式 | 質問兼告知書 | ||
付表１４ | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 | ||
様式２ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ||
様式３ | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
様式４ | 役員名簿 | ||
様式５ | 当該施設に勤務する介護支援専門員一覧 | ||
様式６ | 介護保険法第８６条第２項各号に該当しないことを誓約する書面（誓約書） | ||
申請手続 Ｑ＆Ａ | 更新申請に係る事務処理Ｑ＆Ａ | ||
このページの作成所属
福祉部 高齢介護室施設課 施設指導グループ
